Examen de las mamas

Examen de las mamas

    Las mamas constituyen órganos femeninos que tienen como función la secreción de leche, por lo tanto actúan como glándulas. La leche es necesaria para la adecuada nutrición del recién nacido, en primer lugar porque contiene calcio que es un mineral necesario para el desarrollo óseo del bebe e inmunoglobulina tipo A que proporciona defensa contra agentes infecciosos (bacterias), además de proporcionar lipídos, proteínas y lactosa.

                  

    La mama es una estructura formada internamente por glándulas tubuloalveolares dispuestas en forma de racimos (lóbulos) y que bajo ciertas condiciones (estados de producción de hormonas progesterona  antes y después del embarazo o  trastornos endocrinos) producen leche, la que se va a dirigir a unos conductillos que desembocan a nivel del pezón.

    Además de los alveolos y los conductos,  las mamas pueden alojar una gran cantidad de lípidos  (grasa) q sus paredes y  tejido conectivo (fibroso) lo que determina gran parte de su tamaño; están  adheridas a los músculos pectorales mayores.

Consideraciones a tomar antes realizar el examen

     La mama de una mujer normal tiene forma, volumen y consistencia muy variables. La mama de la mujer virgen es lisa, de forma cónica y con una consistencia elástica y firme. Muchas veces es sensible a la palpación especialmente en la fase premenstrual  y  los bordes de la mama están netamente definidos. En la etapa posterior de la vida, particularmente después del embarazo y lactancia sufre cambios involutivos, presenta consistencia irregular, y pierde su borde y formas netamente definidas. La proporción de grasa  varía según el hábito general. En ls persona obesa suele ser voluminosa y péndula; en las delgadas, pequeñas e incluso atróficas.

    Cada una de estas estructuras que componen   las mamas (glándulas, lípidos, conductos, entre otros) juega un papel importante ya que puede ser el centro de formación de un nódulo o  masa (benigna o maligna).

    Si la mama de la mujer normal se explora con el dedo índice y el pulgar, casi siempre se obtiene sensación de nudosidad manifiesta. Si la mama se aplica contra lapared torácica con la palma de la mano, estando la paciente en decúbito supino, esta sensación de nudosidad desaparece.  Un nodulo bien separado que pueda percibirse netamente al comprimir  la mama en esta forma ha de considerarse tumoral, lo que debe esclarecerse  en el examen histológico.

    El cáncer de mama constituye la principal causa de cáncer de la mujer occidental, de ahí la importancia de este examen. Es un deber del medico y de toda mujer adulta saber  como  realizarlo e incluso de  instruir a los demás  adecuadamente ya que se dice que aproximadamente el 90% son curables si se detectan a tiempo.

Es importante saber que existen factores de riesgo  para el cáncer de mama como:

Ø  Menstruación antes de los 12 años.

Ø  Menopausia por encima de los 55 años.

Ø  Antecedentes familiares (abuela, madre o hermana que haya presentado cáncer).

Ø  Edad

Ø  No haber tenido hijos o haberlos tenido después de los treinta años.

Ø  El uso de cigarrillos y consumo excesivo de alcohol.

Ø  Ingesta elevada de lípidos.

Ø  Uso de anticonceptivos (no comprobado).

Ø  Tratamientos hormonales.

Inspección

    La paciente sentada debe estar desnuda hasta la cintura. Observar volumen y simetría de las mamas y notar si existe la presencia o usencia de cambio de color en lapiel, ulceraciones, presencia de hoyuelos en la piel, deformación o retarccion de los pezones.

    Resulta muy útil pedirle a la paciente que levante y baje lentmente sus brazos , al mismo tiempo que el exminador va vigilando si existe la presencia de fijación de la piel a los pezones, cualquier retracción o la presencia de alguna masa.

                                 

http://www.tumastologo.com/retraccion.html

    Existe una maniobra llamada “contracción de pectorales” que consiste en que la paciente se encuentre sentada con los brazos descansando sobre las caderas, contrayendo los musculos pectorales. La mama afectada de cáncer se eleva más que la mama normal y las áreas de depresiones o fijaciones pueden hacerse obvias.

Palpación

    El primer lugar que vamos a palpar es el hueco supraclavicular, esto se realiza con la paciente sentada y los brazos caídos con las yemas de los dedos,  en posición de frente o detrás de la paciente (se recomienda realizar ambas formas).

    Para la palpación de la axila los pectorales de la enferma han de estar relajados, por lo tanto para evitar cualquier contracción tomamos el brazo de la paciente y lo mantenemos levantado para poder palpar debidamente la axila. Los pliegues axilares anterior y posterior  también deben palparse en esta posición.

     La paciente luego se coloca en decúbito supino, con los hombros ligeramente levantados por una pequeña almohada. Pálpese poniendo la paciente con el brazo relajado a un lado y luego con el brazo encima de su cabeza. Amasando el órgano entre sus dedos se percibe su consistencia general, pero esta maniobra no sirve para describir pequeñas masas.

 En caso de mamas voluminosas y gruesas.

¿Como valoramos un nódulo o masa en la mama?

El descubrimiento de una lesión en el curso de un examen requiere que definamos o acleremos los siguientes puntos:

Localización:

    Las mamas están divididas cada una en cuatro porciones llamadas cuadrantes: cuadrante superior externo, superior medio, inferior externo y inferior medio. Las primeras manifestaciones tienden aparecer en el cuadrante superior externo (cola de Spencer).

http://juarezfem.com/salud-y-belleza/dia-mundial-del-cancer-de-mama-como-hacerte-un-auto-examen-de-senos/

Simple o Múltiple:

    Los nódulos multiples harán sospechar deenfermedad quística o fibroadenoma (benignos); un nodulo aislado probablemente sea maligno, por muy benigno que parezca a la palpación.

Sensibilidad y Consistencia:

    La hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatori o quística. Un nodulo irregular, duro e indoloro es característico del cáncer.

Fijación:

    Una fijación a la pared del tórax suele indicar carcinoma avanzado. La movilidad de una lesión se demuestra tomando la mama en manos y moviendo cuidadosamente sobre la pared torácica.

 Hoyuelos en la piel:

    Los procesos malignos tienden a crecer en forma infiltrativa lo que arrastra casi siempre parte del tejido conectivo, lo que ocasiona la presencia de hoyuelos en la piel. Esto en muchos casos  da la apariencia de corteza de naranja debido a la gran cantidad de hoyuelos (piel de naranja).

http://elblogde-joe-salud.blogspot.com/2010/12/cancer-de-mamasintomas.html

Hemorragia

     Aunque la hemorragia del pezón es un síntoma poco común, siempre debe alarmar porque suele tenerse la idea de que la  sangre esta en relación a carcinoma. De hecho las producen con igual frecuencia las lesiones benignas que las malignas. Las lesiones que mas frecuentemente se observan con hemorragia a nivel del pezón son: papiloma, mastitis, y cáncer.

Lesiones importantes de las mamas

    Cáncer de mama: los signos físicos caracteristicos suelen aparecer cuando la lesión lleva cierto tiempo de evolución. No Suele ser sensible a la palpación (dolorosa). Mas taerde pueden interferir en el curso de la linfa y producir lo que muchos autores denominan piel de naranja.

El cancer de mama puede ser de dos tipos: carcinoma ductal o carcinoma lobulillar.

http://jgonzalez1121.wordpress.com/2011/04/30/experiencia-de-una-mujer-que-sobrevivio-a-un-cancer-de-mama-avanzado/

    Papiloma intracanalicular. Es característico de esta lesión la aparición de sangre por el pezón. El examen cuidadoso del pezón puede demuestra cual es el conducto dilatado del cual sale la sangre. En ocasiones, facilita la observación una ligera compresión.

    Enfermedad de Paget de la mama. Consiste en  la aparición de una escoriación granulosa del pezón, o por una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente por contacto. A veces afecta toda la areola. Puede percibirse un cordón fibroso que se extiende en profundidad desde el pezón por el tejido mamario. La enfermedad   de  Paget siempre sea compaña de cáncer subyacente que a veces puede descubrirse por palpación.


                                             
Extraído de http://medicina.ufm.edu/cms/es/Enfermedad_de_Paget                              Extraído de  http://www.asocolderma.com/pacientes/index.php?                          option=com_content&view=article&id=111:enfermedad-de-paget-mamaria&catid=34:general&Itemid=55






 
Extraído de  http://lazosgrupo.blogspot.com/2008_11_10_archive.html

    Fibroadenoma de la mama. La presencia de un tumor duro en una mama joven, muchas veces lobulado y móvil, no doloroso, probablemente indiquen fibroadenoma. Por  desgracia estos mismos síntomas suelen depender de un carcinoma. Cuando se palpa bajo la piel, el tumor se puede sentir semejante al caucho y fácilmente movible dentro del tejido mamario. Los fibroadenomas se encuentran comúnmente en mujeres jóvenes en sus años reproductivos.


 
Extraído de http://saludchicago.com/imagenes_medicas/19597.jpg 

    Fibroadenoma tipo juvenil de la mama. Suelen ser solitarios y mayores que los del tipo adulto. La lesión es ligeramente movible y firme libremente, Esta encapsulado y no adherida a la piel. La manifestación habitual es el agrandamiento rápido e indoloro de la mama, durante un periodo de 10 a 1 días.




La mamografía 


    La mamografía o mastografía consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula mamaria, mediante aparatos denominados mamógrafos, (en dosis de alrededor de 0,7 mSv). Estos aparatos disponen de tubos de emisión de rayos X especialmente adaptados para conseguir la mayor resolución posible en la visualización de las estructuras fibroepiteliales internas de la glándula mamaria. 


 
Extraido de http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/dd/Mammogram.jpg




Extraído de: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Mamograf%C3%ADa_BIRADs_IV.jpg 

Ganglios y glándula tiroides.

Ganglios Linfáticos.

    Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces  pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles estos ganglios linfáticos se dice que son patológicos, y se debe entrar en detallas: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.

    Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es remitente, indica localización de líquido-), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.

    La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:
Ganglios preauriculares.                               

Ganglios retroauriculares.

Ganglios occipitales.

Ganglios submentonianos.

Ganglios submaxilares.     

Ganglios cervicales anteriores.

Ganglios cervicales posteriores.

Cadena cervical profunda.

Ganglios supraclaviculares.

Glándula Tiroides.

Glándula Tiroides

    Esta glándula interviene de manera importante en el metalismo mediante la producción de sus dos hormonas tiroxina y triyodotironina. Esta glándula que se localiza en el cuello entre el cartílago tiroides y cricoides se divide en dos lóbulos unidos por un istmo de donde en ocasiones puede partir un tercer lóbulo que se denomina lóbulo piramidal o de Lalowet.

                                 

                                                                                                http://gltiroides.blogspot.com/

    La palpación de esta glándula suele realizarse sin ningún problema en personas delgadas pero en las personas obesas y de cuello corto quizás no se pueda percibir.

    Cuando se observa aumento de volumen de esta glándula hay que precisa su forma, consistencia, extensión y vascularización.

    El examinador debe colocarse detrás del paciente intentando delinea el tiroides entre los dedos y se le pide al paciente que trague saliva.

Enfermedad Actual

    Bocio. El bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides.  Se traduce externamente por una tumoración en la parte antero-inferior del cuello justo debajo de la laringe. Existen varios tipos desde el punto de vista morfológico: bocio difuso, uninodular o multinodular.

     

http://4toecologicodanielalell.blogspot.com/2011/06/glandula-tiroides-bocio-el-bocio-del.html

http://tudoctoronline.blogspot.com/2012/03/bocio-tiroideo-que-es.html

    Bocio de Hashimoto. El primer síntoma casi siempre la presencia de una masa en el cuello. La glándula esta aumentada de tamaño en forma difusa, no uniforme y tiene insistencia dura de caucho. Se ha demostrado anticuerpos circulantes de tiroglobulina o antígenos de células tiroideas.

    Cáncer de Tiroides. La única manifestación de un cáncer inicial es un nódulo solitario.  Estas lesiones tienden a compararse de metástasis manifiestas en los ganglios cervicales. El cáncer papilar y folicular se manifiesta como un nódulo solitario.

Bocio. Si el examen se efectúa en la forma descrita resulta elativamente fácil descubrir la hinchazón quística difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un nódulo solitario, la glándula nodular irregular de  un bocio adenomatoso y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de Graves Basedow.

    Hipertiroidismo. El signo de hipertiroidismo que puede describirse de la propia glándula es el aumento de la vascularización. Los signos de hipertiroidismo no se limitan al examen local. Si la glándula es nodular, esta hipertrofiada de manera difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos húmedas, la piel fina y pulso saltón.

    Tiroiditis aguda (bacteriana). La glándula tiroides puede verse afectada raramente por una infección bacteria específica. Esta puede ser secundaria a estomatitis, amigdalitis y tuberculosis.

    Tiroiditis subaguda no especifica. Este trastorno es de mayor incidencia en mujeres y se caracteriza por un comienzo súbito, con dolor de garganta en el cuello y glándula tiroides. Al parecer es un tipo de reacción de hipersensibilidad.

    Bocio de Riedel. El comienzo es insidioso; los primeros síntomas son compresión traqueal progresiva. La glándula esta sustituida por tejido fibroso denso y duro, que suele causar hipertrofia irregular. La consistencia de la glándula es tal que el proceso no suele poderse distinguir de un cáncer. Puede requerirse operación para aliviar la compresión traqueal.

Generalidades

Semiológica Quirúrgica

      Muchas manifestaciones de las enfermedades son imprecisas y no aportan un dato preciso, en este caso estamos ante un síntoma, en otras palabras los síntomas son manifestaciones subjetivas de las enfermedades (dolor, hormigueo).

Un signo es una manifestación objetiva de una enfermedad y son manifestaciones que podemos comprobar con nuestros sentidos.

Historia Clínica

En la historia clínica se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1. Identificación del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4. Antecedentes.
5. Revisión por sistemas.

No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.

1) Identificación del paciente.

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.

Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.

De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:

• Fecha y hora.
• Nombre completo del paciente.
• Edad.

Eventualmente, se agrega:

• Teléfono o dirección.
• A quién avisar en caso de necesidad.
• Previsión.
• Actividad que desempeña.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).

2) Problema principal o motivo de consulta.

Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.

Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".

Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.

3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.

Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.

Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.

Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.

Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.

Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:

"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".

Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:

"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".

En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.

El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas:

• Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre".
• Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
• Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."

Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después.

Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad.

Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo:

"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".

Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo:

"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".

En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.

Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.

Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si el mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).

4) Antecedentes.

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo,apendicectomía a los 8 años).

Estas secciones son:

1. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
   1. Antecedentes ginecoobstétricos.
   2. Hábitos.
   3. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
   4. Alergias.
   5. Antecedentes sociales y personales.
   6. Antecedentes familiares.
   7. Inmunizaciones.

A continuación se menciona qué se debe señalar.

1. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más significativas.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta sección se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que era diabético, en esta parte se precisa desde cuánto, cómo ha evolucionado y con qué se trata.

Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en esta sección.

1. Antecedentes ginecoobstétricos.

En las mujeres se debe precisar:

1. Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
2. Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años.
3. Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).
   Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días, y se presentan cada 25 a 28 días. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; dehipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 días; deoligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 días; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.
4. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas).
5. Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; problemas asociados (p.ej.: hipertensión arterial, hiperglicemia, macrosomía); antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.
   Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta información:

• FO = GPA (G = número de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo: G₃P₂A₁

1. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
2. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).

1. Hábitos.

Entre los hábitos que se investigan destacan:

1. El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba.

1. La ingesta de bebidas alcohólicas. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de dañar el hígado.

1. Tipo de alimentación. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso.

1. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc. 

1. 

1. Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores. Ej.

1. atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
2. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

1. Antecedentes sociales y personales.

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.

Tal como ya se mencionó, alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica, o sea, en la Identificación del Paciente, se podría traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de educación que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o seguro de salud que dispone, etcétera.

Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona, saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.

También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento.

Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.

1. Antecedentes familiares.

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.).

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad.

1. Inmunizaciones.

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, y eventualmente hepatitis A.

5) Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.

Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:

• Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
• Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.
• Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
• Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.
• Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
• Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
• Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, etcétera.

Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar más extensamente esta sección, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia, se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas.